artritis reumatoide y ozonoterapia

Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 41, No. 3, pp. 169-172, septiembre-diciembre, 2010.
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Ozonoterapia sistémica e intra-articular
en la artritis de la articulación temporomandibular
por artritis reumatoide
Recibido: 6 de febrero de 2010. Aceptado: 15 de julio de 2010.
Palabras clave: ozonoterapia intra-articular, artritis reumatoide, articulación temporomandibular (ATM), trismo, chasquido.
Key words: intra-articular ozone therapy, rheumatoid arthritis, temporomandibular joint arthritis, trismus, crack.
RESUMEN. Se estudió el efecto de la ozonoterapia intra-articular combinada con la vía sistémica (vía rectal) y se comparó
con la sola aplicación por vía intra-articular en pacientes con artritis de la articulación temporomandibular (ATM) por
artritis reumatoide (AR) mediante la evaluación clínica del dolor a la masticación, chasquido y trismo. Fueron estudiados
veinte pacientes, divididos en dos grupos de diez cada uno: el primero recibió ozonoterapia intra-articular (concentración
de ozono 10 mg/L y volumen de 3 mL, a razón de dos aplicaciones por semana, durante cinco semanas); y el segundo,
terapia combinada (igual al primer grupo más ozono administrado por insuflación rectal, a una concentración de 30 hasta
40 mg/L y un volumen de 100 hasta 200 mL, veinte aplicaciones). Se evaluó el grosor del cartílago articular (por ultrasonido),
al inicio y al final del tratamiento al igual que los síntomas clínicos: dolor a la masticación, chasquido y trismo. Como
resultado, se obtuvo una disminución significativa de todos los síntomas estudiados, así como del grosor del cartílago
articular diagnosticado en el estudio ultrasonográfico, teniendo una respuesta más rápida en el grupo de la terapia combinada.
Se concluyó que ambas formas de tratamiento demuestran efectos beneficiosos en la artritis de la articulación
temporomandibular de pacientes con artritis reumatoide, aunque la terapia combinada resulta la más eficiente, resultado
que no ha sido reportado con anterioridad.
ABSTRACT. The effects of intra-articular ozone therapy combined with systemic application (rectal route) compared to
intraarticular application along were studied in patients with temporomandibular joint arthritis for rheumatoid arthritis.
Twenty patients were included and divided into two groups of ten each: the first group was treated with intra-articular
ozone therapy (ozone concentration 10 mg/L and a volume of 3 mL), two applications per week during five weeks; the
second group received a combined therapy; intra-articular ozone therapy plus ozone administered by rectal insufflations,
with increasing doses between 30 and 40 mg/L of ozone concentration and 100 and 200 mL (20 applications, one daily). It
was evaluated the width of the cartilage (by ultrasound) at the beginning and the end to the treatment, the clinics symptoms
were evaluated too, such as: pain during mastication, crack and trismus. It was observed a significant decrease of
all these symptoms and also the ultrasound analysis in both groups of patients, but it was achieved more rapidly in the
group treated with the combined therapy. It was concluded that both ways of treatment demonstrated beneficial effects
in the temporomandibular joint arthritis of patients with rheumatoid arthritis, although, the combined therapy was more
efficient, it has not been reported before.
INTRODUCCIÓN
Los síntomas y signos más comunes de la disfunción
de la articulación temporomandibular (ATM) son dolor
a la masticación, cefalea, trismo, crepitación, limitación
y desviación de la apertura bucal.
La ATM está afectada entre el 50 y 60 % de los pacientes
con artritis reumatoide (AR) y en más de un
tercio de ellos aparecen las manifestaciones clínicas a
este nivel en el siguiente año después del diagnóstico de
la enfermedad general. La secuela posible en todas las
edades es la anquilosis fibrosa u ósea.1,2 La gravedad de la
afectación se correlaciona con el tiempo de su evolución
y con el estado de la enfermedad.3-7
Para las disfunciones de la ATM los tratamientos convencionales
conservadores empleados son fisioterapia,
artrocentesis, fármacos antiinflamatorios no esteroideos
y tratamientos quirúrgicos como discectomía, reposición
del disco, artroplastia y artroscopia.8
Teniendo en cuenta las propiedades anti-inflamatorias,
analgésicas, regeneradoras, inmunomoduladoras y
antioxidantes de la mezcla oxígeno-ozono,9-15 y conociendo
su aplicación en las enfermedades autoinmunes por vía
sistémica16 y en enfermedades articulares por vía intra
articular,15 este trabajo se propuso como objetivo la evaluación
clínica del tratamiento por ozonoterapia sistémica
combinada con la vía intra-articular en la artritis temporomandibular
reumatoidea y en su comparación con la
sola aplicación por vía intra articular. La aplicación de la
terapia combinada no ha sido anteriormente reportada, lo
que le confiere novedad al presente trabajo en este campo.
Ivonne Méndez-Pérez, Alejandro del Cerro-Montesino, Roosevelt Cámbara-Peña, Julio Martínez-Godínez*
y Silvia Menéndez-Cepero.
Centro de Investigaciones del Ozono, Apartado Postal 6414, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: nazarina
@infomed.sld.cu * Radiología, Hospital Carlos “J. Finlay”.
Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 41, No. 3, pp. 169-172, septiembre-diciembre, 2010.
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MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de ensayo
Se trata de un ensayo controlado fase II para la
evaluación clínica del tratamiento por ozonoterapia sistémica
(insuflación rectal) e intra-articular en la artritis
temporomandibular reumatoidea.
Criterio diagnóstico
Se tomaron para este estudio 20 pacientes que cumplieron
con los criterios del Colegio Americano de Reumatología
para el diagnóstico de la artritis reumatoide
con toma de la ATM, que acudieron al Centro de Investigaciones
del Ozono para recibir tratamiento, procedentes
del Hospital “Carlos J. Finlay” de Ciudad de La Habana.
Criterios de inclusión
Diagnóstico positivo, clínico y de laboratorio de AR,
edad mayor de 15 años, de cualquier sexo y raza y con la autorización
por escrito del paciente a participar en el estudio.
Criterios de exclusión
Pacientes afectados que recibían tratamientos específicos
para enfermedades asociadas tales como: cáncer
conocido en estado avanzado, estados sépticos severos,
glomerulopatía por causa diabética, embarazo y lactancia
materna, afecciones del Sistema Nervioso Central e
ingestión de alcohol.
Criterios de salida después de la inclusión
Entre los criterios de salida se consideraron:
 Aparición de criterios de exclusión durante la administración
del tratamiento.
 Abandono o suspensión voluntaria o involuntaria del
tratamiento por más de cinco días.
 Fallecimiento por el tratamiento u otras causas ajenas a él.
 Reacciones adversas (graves o menos graves) al tratamiento
aplicado.
Se consideró:
Menos grave. Cuando el evento adverso puede producir
deterioro significativo del funcionamiento del sujeto
o de alguna función o estructura orgánica sin constituir
un riesgo para la vida, puede ser un evento que requiera
tratamiento y no ceda a él o puede ser un evento que
implique interrupción temporal del tratamiento.
Grave. Cuando el evento adverso puede dar lugar o
implicar la muerte o disminución de la expectativa de
vida del sujeto, puede ser un evento que origine o implique
una incapacidad para asumir un patrón normal de
vida, puede ser un evento que conduzca a la interrupción
definitiva del tratamiento.
Criterios de evaluación
Los síntomas específicos que se consideraron para
la evaluación fueron: dolor a la masticación, mediante la
Escala Análogo Visual (valor máximo 10 – valor mínimo 0),
chasquido y trismo, los cuales se evaluaron antes de cada
sesión de tratamiento y al final de él. También se realizó
ultrasonido de la articulación temporomaxilar, al inicio y
al final del tratamiento. Se registraron todas las posibles
manifestaciones de reacciones adversas.
Tratamiento
Los pacientes se dividieron aleatoriamente en dos
grupos, de 10 sujetos cada uno: Grupo 1: recibió ozonoterapia
por vía intra-articular, a una concentración
de ozono de 10 mg/L y un volumen de 3 mL (para una
dosis de 0,03 mg), dos veces por semana hasta completar
10 sesiones. Grupo 2: recibió el tratamiento con ozono
intra-articular, igual que el grupo anterior, más ozonoterapia
por vía rectal, en un esquema de dosis escalonadas
(3; 5,2; 6 y 8 mg) durante 20 sesiones. Los tratamientos
se realizaron de modo ambulatorio.
Análisis estadístico
Se realizó el análisis estadístico de los síntomas por
método descriptivo. Los resultados se expresaron por
la media aritmética ± la desviación estándar. El análisis
estadístico entre los grupos se realizó mediante el
programa estadístico STATISTICA V. 6.0. Se empleó
la prueba de Wilcoxon y se consideró una significación
estadística para p < 0,05.
RESULTADOS
Los pacientes del grupo 1 (tratamiento intra-articular)
refirieron, según la escala análogo visual, alivio del
dolor desde la primera sesión, el cual disminuyó una
cifra por sesión. A partir de la tercera sesión, los valores
se encontraban por debajo de la mitad del inicial, con
desaparición en la quinta sesión (Fig. 1).
El trismo desapareció en la tercera sesión, aunque se
mantuvo el chasquido que acompañaba los movimientos
bruscos, pero con ausencia de dolor.
Los resultados correspondientes al ultrasonido
fueron significativos en relación con la reducción de la
inflamación del cartílago articular (Tabla 1).
En el grupo 2 (intra-articular más rectal) los pacientes
refirieron, según la escala análogo visual, alivio del dolor
desde la primera sesión, el cual disminuyó a la mitad de
su valor inicial y desapareció en la tercera sesión (Fig. 2).
El trismo disminuyó en la primera sesión y desapareció
en la segunda sesión. El chasquido se manifestó
solamente en los casos en que se realizaron grandes
movimientos, pero sin la ocurrencia de dolor.
Los resultados del ultrasonido fueron significativos
en relación con la disminución de la inflamación del
cartílago articular (Tabla 2).
En los ultrasonidos (ATM izquierda y derecha) de un
paciente del grupo 2, al inicio y al final del tratamiento, se
observó una disminución significativa de la inflamación del
cartílago articular al final del tratamiento combinado (Fig. 3).
En ambos grupos, tres pacientes abandonaron el tratamiento
después de la quinta sesión, en la cual estaban
ya completamente aliviados. No se reportaron reacciones
adversas severas ni muy severas, solamente el efecto de la
inyección en el sitio del dolor el cual desaparecía a los pocos
minutos, con lo que el paciente podía realizar todos los movimientos
posibles de la articulación una vez retirada la aguja.
Fig. 1. Evaluación del comportamiento del dolor según la Escala
Análogo Visual en el grupo de pacientes tratados con terapia
intra-articular.
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Tabla 1. Evaluación del grosor del cartílago de la articulación
temporomandibular mediante estudio ultrasonográfico (valor
normal 0,5 mm) en el grupo de pacientes tratados con terapia
intra-articular.
Tiempo Estudio ultrasonográfico
de AR
(años)
de ATM
(meses)
Derecho Izquierdo
Antes Después Antes Después
30 12 1,5 1,11 1,49 1,1
5 6 0,9 0,7 0,9 0,7
5 6 1,23 0,8 1,15 0,8
5 2 0,9 0,6 0,9 0,6
5 6 1,15 0,7 1,1 0,6
5 6 0,9 0,7 0,9 0,6
10 12 1,5 1,1 1,45 1,1
20 12 1,6 1,25 1,5 1,2
5 12 1,4 1,1 1,35 1,0
5 6 0,9 0,6 0,9 0,6
AR Artritis reumatoide. ATM Articulación temporomandibular.
Fig. 2. Evaluación del comportamiento del dolor según la Escala
Análogo Visual en el grupo de pacientes tratados con terapia
combinada.
Tabla 2. Evaluación del grosor del cartílago de la articulación
témporomandibular mediante estudio ultrasonográfico
(valor normal 0,5 mm) en el grupo de pacientes
tratados con terapia combinada.
Tiempo Estudio ultrasonográfico
de AR
(años)
de ATM
(meses)
Derecho Izquierdo
Antes Después Antes Después
15 12 1,53 1,11 1,5 0,9
5 6 1,2 0,6 0,9 0,6
20 12 1,55 1,11 1,45 0,9
5 6 0,9 0,6 0,9 0,6
5 6 0,9 0,6 0,9 0,6
15 12 2,0 0,9 1,4 0,9
5 6 1,46 1,1 1,35 1,0
5 6 1,55 1,1 1,5 0,9
5 12 1,0 0,6 1,1 0,7
10 12 1,55 1,1 1,45 0,9
AR Artritis reumatoide. ATM Articulación temporomandibular.
DISCUSIÓN
Los trastornos estructurales en la articulación
temporomandibular siguen una serie de alteraciones
progresivas, que van desde los signos iniciales de disfunción
hasta la osteoartritis. Los síntomas clínicos se van
instalando progresivamente desde una hiperactividad
muscular, chasquidos articulares, seguido por dolordisfunción-
trismo y como consecuencia, desarreglo
interno, hasta llegar a la artritis degenerativa.1-3
Los múltiples tratamientos que reciben los pacientes
aquejados de esta enfermedad, comprenden la administración
de analgésicos, anti-inflamatorios y relajantes
musculares, así como fisioterapia y están dirigidos al alivio
de los síntomas y no a la prevención o reparación del daño
articular, ni a los factores que desencadenan la afección.4,8,15
En las enfermedades autoinmunes, los tejidos diana
son infiltrados por macrófagos, neutrófilos y linfocitos T
citotóxicos, los cuales son los responsables de la producción
de las especies reactivas del oxígeno y de las citocinas
proinflamatorias, produciendo una respuesta celular con el
patrón de citocinas TH1. Por otra parte, las citocinas inhibidoras
correspondientes a la respuesta celular TH2 están
suprimidas. La terapia más efectiva será aquella que logre
restablecer el balance entre ambos patrones de citocinas.4-7
La ozonoterapia no puede intervenir sobre la causa
primaria de la enfermedad, pero es capaz de revertir el
efecto del estrés oxidativo crónico y modular el patrón
de citocinas TH1 hacia TH2.9-15
Resultados similares obtuvieron Emaid y Hamdy15 en
25 pacientes con diferentes enfermedades a los que les aplicaron
la ozonoterapia intra-articular en la ATM durante tres
semanas de tratamiento a razón de dos veces por semana.
Debido a las características anti-inflamatorias y analgésicas
de la ozonoterapia,9-15 se obtuvo en ambos grupos
una disminución de los síntomas (dolor a la masticación,
trismo y chasquido) de forma gradual, acompañado de la
reducción de la inflamación del cartílago articular constatada
por ultrasonido. Sin embargo, en el grupo con terapia
combinada los resultados se obtuvieron con mayor rapidez,
lo que demostró que la vía sistémica es importante,
ya que potencia los efectos biológicos del ozono obtenidos
por vía intra-articular, contribuyendo aún más a mejorar
la calidad de vida del paciente con artritis reumatoide.
Este efecto sinérgico no ha sido anteriormente reportado.
Después de un año de haber sido concluido el tratamiento,
ningún paciente ha presentado recidivas en la
artritis de la articulación temporomandibular.
CONCLUSIONES
La ozonoterapia combinada (intra-articular + rectal) o
por vía intra-articular en el tratamiento de la artritis de la
articulación temporomandibular por artritis reumatoide
resulta efectiva en mejorar los síntomas asociados a ella,
tales como dolor a la masticación, trismo, chasquido y
disminución de la inflamación del cartílago articular.
La terapia combinada (intra-articular + rectal) es
más eficaz en reportar más rápidamente una mejoría o
desaparición de los síntomas clínicos.
No se reportan reacciones adversas al tratamiento
aplicado por ambas vías.
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Fig. 3. Evolución del grosor de la articulación temporomandibular (ATM) con el tratamiento con ozono intra-articular. A) ATM
izquierda inicial, con un valor de 0,14 cm . B) ATM izquierda final, con un valor de 0,09 cm . C) ATM derecha inicial, con
un valor de 0,20 cm . D) ATM derecha final, con un valor de 0,09 cm . Dentro del círculo se observa el lugar donde se realizó
la medición.
A B
C D
oxidative preconditioning on TNF-α release and antioxidantprooxidant
intracellular balance in mice during endotoxic
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Written by

Dr. Ángel Hernández Galán, responsable de este proyecto y médico del Hospital de Navarra, compagina su trabajo en la consulta de ozonoterapia con su actividad en la sanidad pública como médico de urgencias del Hospital de Navarra.

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